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対面セッションご希望のお日にち
8月31日（土）①9：30～10：30
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ファミリーセッションご希望の方は、ご家族のお名前、ふりがな
生年月日
メールアドレス
電話番号
住所
出張・オンラインセッションご予約日は「火、水、金、土」10：00～18：00です オンラインのみ19:00までOK
当日のご予約は受け付けておりません。ご了承くださいませ。
ご希望のお日にち、時間 第一希望 火、水、金、土の中で
ご希望のお日にち、時間 第二希望 火、水、金、土の中で
妊娠されている方は予定日を書いてください
セッションで聞きたいことを教えてください
ご自身または、パートナーのお身体について当てはまるものはありますか？複数回答可
①血圧が高い
②貧血
③妊娠中毒症
④メタボリック症候群と診断を受けたまたはその心配がある
⑤動悸、息切れ
⑥めまい
⑦肩こり
⑧腹痛
⑨関節痛
⑩しびれ
⑪だるさ
⑫慢性疲労
⑬息苦しさ
⑭寝苦しさ
⑮頭痛
⑯身体の痛み
今までかかったことのある病気はありますか？複数回答可
①心筋梗塞
②狭心症
③脳卒中
④動脈硬化症
⑤高血圧症
⑥糖尿病
⑦肝臓病
⑧腎臓病
⑨すい臓病
⑩胃潰瘍
⑪痛風
⑫貧血
⑬ガン
⑭精神の病気
⑮婦人科疾患
⑯腰痛症
⑰喘息
⑱骨・関節の病気
⑲自律神経失調症
⑳先天性障害
㉑後天性障害
㉒その他
上の質問でその他を選ばれた方はこちらにお書きください
ご気分についてあてはまることはありますか？複数回答可
①いらいらする
②すぐに怒りがわく
③訳もなく悲しくなる
④何もしたくない日が多い
⑤追い立てられていると感じることがよくある
⑥不安になることが多い
⑦ゆっくり、ゆったりするのが苦手
⑧何かしていないと落ち着かない
⑨食べ物を必要以上に食べるまたは食べない
⑩いつも何かの考えが頭の中にある
⑪自分はダメだと思うことがよくある
⑫心配になることが多い
⑬その他
上の質問でその他を選ばれた方はこちらにお書きください
睡眠時間はどのくらいですか？
5時間以下
6時間くらい
7時間くらい
８時間以上
熟睡度は？
よく眠れる
夜中に何度も目が覚める
不眠
夢をよく見る
タバコは吸いますか？
タバコ吸う
吸わない
以前吸っていた
１日１０本以内
それ以上
お酒は飲みますか？
お酒を毎日飲む
時々飲む
飲まない
甘いものはたべますか？
毎日食べる
時々食べる
嫌い
こちらのことは何で知りましたか？
友人・知人からの紹介
バースハーモニー
SNS
ネット検索
その他
以前セッションを受けたことがある
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